اجزاء اصلي برنامه هاي پيشگيري و كنترل عفونت

وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي معاونت درمان دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني اجزاء اصلي برنامه هاي پيشگيري و كنترل عفونت ابزار ارزيا يب براي برنامه ه يا پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستاني IPCAT-H تهيه و تنظيم: فرناز مستوفيان كارشناس مسئول برنامه هاي كشوري ايمني بيمار و پيشگيري و كنترل عفونت Ref:Core components for infection prevention and control programmes:assessment tools for IPC programmes, World Health Organization 2011. infectioncontrol@who.int 1

AMR Antimicrobial resistance 1 مقاومت ميكروبي اختصارات 2 عفونت هاي ناشي از خدمات مراقبت سالمت HAI Health care-associated infection HCF Health care facility بيمارستان 3 HCW Health care worker كاركنان خدمات سالمت 4 HR Human resources منابع انساني 5 IPC Infection prevention and control برنامه پيشگيري و كنترل عفونت 6 IPCAT Infection Prevention and Control Core Components Assessment Tools MDR Multi-drug-resistant MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus PDR Pan-drug-resistant PPE Personal protective equipment XDR Extensively drug-resistant VAP Ventilator-associated pneumonia VRE Vancomycin-resistant enterococci ابزارهاي ارزيابي اجزاء اصلي برنامه پيشگيري 7 و كنترل عفونت مقاومت چند دارويي 8 استافيلو كوك طاليي مقاوم به متي سيلين 9 مقاومت به تمام آنتي بيوتيک ها 10 وسايل حفاظت فردي 11 مقاومت آنتي بيوتيكي گسترده 12 پنوموني ناشي از ونتيالتور 13 انتروكوكي مقاوم به وانكومايسين 14 local level (healthcare facility) 15 سطح بيمارستاني 2

مقدمه: "اجزاء اصلی برنامه هاي پيشگيري و كنترل عفونت 1 " توسط سازمان جهانی بهداشت مبتنی بر شواهد تدوين و ارائه شده است. اين مجموعه شامل 8 جزء اصلی برنامه پيشگيري و كنترل عفونت است كه با بکارگيري آن در ارزشيابی بيمارستان ها مقياس كمی به روش سيستمی از وضعيت برنامه فراهم می آيد كه قابليت مقايسه ميزان پيشرفت برنامه را طی زمان ممکن می نمايد. نتايج ارزيابی وضعيت رعايت موازين پيشگيري و كنترل عفونت براي تقويت ظرفيت بيمارستان ها براي پيشگيري از عفونت هاي ناشی از خدمات مراقبت سالمت وآمادگی موثر پاسخدهی به موقعيت هاي اضطراري مواجهه با بيماري هاي واگير الزامی است. اجزاء اين برنامه براي بکارگيري در سطوح ملی و بيمارستانی تبيين شده است. هدف ازاجراي برنامه هاي پيشگيري و كنترل عفونت در سطح بيمارستانی ارائه مراقبت ها به روشی ايمن و كارآ براي بيماران و حفظ ايمنی كاركنان و محيط است. هدف از ابزارهاي ارزشيابی كمك به برنامه ريزي سازمان دهی و اجراي مطلوب برنامه پيشگيري و كنترل عفونت است. درك اين موضوع حائز اهميت است كه اين ابزار به منظور مميزي بالينی برنامه پيشگيري و كنترل عفونت توليد نشده است. بايستی از اين ابزار به منظور آگاهی از نکات قابل ارتقاء برنامه ريزي اهداف و نقشه راه براي اجرا تقويت كنترل و پايش نحوه اجراي برنامه هاي پيشگيري و كنترل عفونت استفاده نمود. IPC را به روشی سيستمی فراهم می آورد و دستورالعمل IPCAT ارزشيابی كيفی اجزاء مختلف برنامه هاي امکان پی گيري تغييرات آن ها را در طی زمان ايجاد می نمايد. امتيازات می تواند جهت اندازه گيري و پايش پيشرفت در اجراي برنامه ها در تمامی سطوح بکار رود. امتياز زير 100 درصد به سادگی مويد اين مسئله است كه تمامی اجزاء برنامه به طور 100 درصد اجرا نشده اند. بنابراين امتيازات درارزيابی با استفاده ازاين ابزار )1( يا )0( است. اين امتيازات بدين معناست كه موارد يا به صورت 100 درصد اجراشده اند يا به حد 100 درصد نرسيده است و واجد دريافت امتياز )1( نمی باشد. در صورتی كه عناصر به صورت نسبی اجرايی شده باشند ميزان اجرا را می توان در ستون درج نمود. بخاطر بسپاريد كه ابزار IPCAT هم جهت خودارزيابی و ارزيابی خارجی مورد استفاده قرار می گيرد. هدف اصلی از خود ارزيابی استفاده از نتايج جهت برنامه ريزي سيستمی براي دستيابی به 100 درصد موارد و بررسی ميزان پيشرفت بيمارستان در اجراي برنامه می باشد. 1 IPCAT 3

مشخصات ويژگي هاي بيمارستان: تاريخ ارزشيابي: نام بيمارستان: استان: شهر: تابعه دانشگاه علوم تحت پوشش پزشكي و خدمات بهداشتي درماني: نوع فعاليت و وابستگي: آموزشي درماني درماني خصوصي ساير تعداد تخت مصوب: تعداد تخت فعال: ضريب اشغال تخت ساليانه: PICU: ICU: NICU: وجود آزمايشگاه ميكروبيولوژي فعال : تعداد كل تخت ه وياي ژه: تعداد اتاق ايزوله تماسي: تعداد تخت موجود در هر اتاق ايزوله تماسي: تعداد اتاق ايزوله تنفسي هوابرد: تعداد تخت موجود در هر اتاق ايزوله تنفسي هوابرد: تعداد اتاق ايزوله حفاظتي )فشار مثبت(: تعداد تعداد كشت ه يا تخت موجود در هر اتاق ايزوله حفاظتي )فشار مثبت(: مثبت سال: تعدا آنتي بيوگرام ها سال: خدمات كلينيكي تعداد ترخيص ه يا ساليانه به تفكيک بخش ها و رشته هاي تخصصي ذيل : تعداد اعمال جراحي ه يا زايمان ه يا )زنده ( سال عمده يا جراحي زايمان كودكان داخلي نوزادان ساير فوق تخصص ها: ب يل ب يل ب يل ب يل ب يل نام و سمت افرادي كه با آنان شده است: -1-2 -3-4 نام -1-2 -3 ارزشياب ها: 4

2 IPC سازماندهي برنامه پيشگيري و كنترل عفونت 1 1.1 مديريت واجد شرايط براي برنامه پيشگيري و كنترل عفونت معين شده است. تيم پيشگيري و كنترل 3 عفونت در بيمارستان فعال است. اختيارات توسط مديريت بيمارستان يا معادل آن پيشگيري و كنترل عفونت اعطا ء شده است. در بيمارستان "كميته پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستانی" 5 يا معادل آن فعاليت دارد. 4 به تيم مسئوليت ها اهداف و فعاليت هاي برنامه پيشگيري و كنترل است. عفونت بيمارستانی به صورت شفاف تعريف شده ابالغ توسط مديريت بيمارستانی صادر و امضاء شده است. شرح وظايف توسط مديريت بيمارستانی ابالغ و امضاء شده است. برنامه صورت جلسات و گزارش "كميته پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستانی"توسط مديريت بيمارستانی امضاء شده است. مستندات رسمی متشکل از برنامه طرح يا گزارش ساليانه موجود است. 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.2 دامنه و محدوده برنامه پيشگيري و كنترل عفونت تعريف شده و شامل: عفونت هاي آندمی ناشی از خدمات مراقبت سالمت مرتبط به پروسيجرهاي ابزار وسايل و ملزومات 6 يا ناشی از 8 7 اختصاصی در خدمات سالمت. خط مشی هاروش هاي اجرايی و داده هاي مراقبت مرتبط به IPC 1.2.1 2 Infection Prevention Control (IPC) IPC Team 3 بيمارستان حداقل يك فرد حرفه اي را جهت هدايت " تيم فنی آموزش ديده مسئول كنترل عفونت " مشتمل بر پزشك پرستار اپيدميولوژيست و ميکروبيولوژيست منصوب نموده است. 4 فرد مسئول تيم پيشگيري و كنترل عفونت داراي مسئوليت و پاسخگويی برنامه IPC است. 5 اعضاي كميته پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستانی نمايندگان رشته هاي مختلف بالينی مشتمل بر پزشکان پرستاران بخش جراحی ICU ميکروبيولوژي داروخانه واحد استريليزاسيون مركزي خدمات محيطی و مديريت بيمارستانی می باشند. هدف از تشکيل اين كارگروه بين رشته اي اجماع افراد مختلف با مهارت و تجارب مختلف در حيطه هاي متفاوت و تضمين مشاركت مديريت ارشد بيمارستان در برنامه است. 5

اپيدمی عفونت هاي ناشی از خدمات مراقبت سالمت خط مشی هاروش هاي 1.2.2 منشاء از شاغلين كادر 9 بيمارستانی تعريف اجرايی و گزارش طغيان هاي مرتبط HAI( ( با IPC شده است. به عفونت هاي ناشی از خدمات مراقبت سالمت ( HAI ( كه خط مشی هاروش هاي 1.2.3 از عواقب انتقال عفونت هاي اكتسابی جامعه به بيماران اجرايی و گزارش طغيان هاي مرتبط IPC بستري در بيمارستان به 10 است. شناسايی به هنگام و مديريت اپيدمی عفونت هاي ناشی از خط مشی هاروش هاي 1.2.4 خدمات مراقبت سالمت (HAI( به منظور پاسخدهی اجرايی و گزارش طغيان هاي مرتبط IPC سريع و به 11 موثر. پيش گيري از بروز مقاومت ميکروبی و يا انتشار سويه خط مشی هاروش هاي 1.2.5 ه يا مقاوم ميکروارگانيسم اجرايی و داده هاي مراقبت 12 ها. آزمايشگاهی مرتبط به IPC به حداقل رسانيدن اثرات محيطی عفونت هاي ناشی از خط مشی هاروش هاي 1.2.6 خدمات مراقبت سالمت ( HAI ) و موازين كنترلی اجرايی مرتبط 13 آن. براي تضمين فعاليت هاي برنامه ريزي شده IPC بودجه كافي وجود دارد. يك سند رسمی بيمارستان جهت تضمين فعاليت هاي تيم پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستانی بودجه مشخصی وجود دارد. جهت تضمين اجراي فعاليت هاي مرتبط به برنامه پيشگيري يك سند رسمی HCF و كنترل عفونت در بيمارستان بودجه معين و مشخصی موجود است. 1.3 1.3.1 1.3.2 6 HAI, associated or not with the use of devices 7 HAI, associated or not with the procedures 8 عفونت های ناشی با سرچشمه گرفته از بیمارستان توام با استفاده از ابزار وسایل پزشکی می باشند و ناشی از پروسیجرها و مداخالت درمانی ( عدم استفاده از ابزار وسایل پزشکی( می باشند. عفونت های ناشی از بکارگیری ابزار وسایل پزشکی عبارتند از عفونت های سیستم ادراری ناشی از گذاردن سند های ادراری) UTI ( عفونت جریان خون ناشی از خط مرکزی )BSI( و پنومونی ناشی از ونتیالتور) VAP (. عفونت های معده ای روده ای) مسمومیت غذایی( وعفونت های موضع زخم جراحی ( به استثناء عفونت های ناشی ایمپلنت ها( عفونت های بیمارستانی آندمیکی می باشند که توام با بکارگیری ابزار وسایل پزشکی نمی باشند. 9 عفونت های سرچشمه گرفته از بیمارستان که هم مانند اپیدمی به افراد زیادی سرایت می کند ( مانند MRSAوNDM-1 ) 10 بیماری هایی مانند SARS پاندمی آنفوالنزا موارد انسانی آنفوالنزای )H1N5( A توبرکولوز ریوی سرخک و تبهای خونریزی دهنده ی ویرال که از جامعه سرچشمه گرفته و به بیمارستان منتقل شده اند. 11 به منظور تضمین تشخیص و بررسی به هنگام موارد یا کالسترهای مشابه تاکیر بر اجرای احتیاطات متناسب با کنترل عفونت و استفاده از وسایل حفاظت فردی توسط کارکنان در اپیدمی ها تضمین ارتباط بین بیمارستان و مسئولین سالمت جامعه و گزارش فوری تمامی اطالعات موجود در خصوص اپیدمی ها ی محتمل نظیر پاندمی آنفوالنزا و تب های خونریزی دهنده واگیر ویرال که موید تهدید سالمت همگانی می باشند مکانیسم های فعالی موجود است. 12 هماهنگی با سایر برنامه های مرتبط به مصرف منطقی داروها درمان بیماری های عفونی. بومی سازی خط مشی های کشوری برای موازین کنترل پاتوژن ها با مقاومت چند گانه.در صورت فقدان تشخیص ازمایشگاهی اجرای موازین کنترل مبتنی بر عوامل خطر. 13 میزان تبعیت از خط مشی های مدیریت دفع پسماند های عفونی بهداشت محیط و... 6

14 حمايت مديريتي و فناوري اطالعات از تيم پيشگيري و كنترل عفونت فراهم شده است كه شامل: 1.4 منشی با اختصاص زمان معين. تجهيزات فناوري اطالعات. دسترسی به اينترنت. حمايت حرفه اي فناوري اطالعات. 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 14 Information Technology 7

ي فني 2 بومي سازي ي فني مبتني بر نياز هاي بيمارستاني 2.1 بيمارستان داراي ي پيش گيري و كنترل عفونت 2.1.1 هاي ناشی از خدمات مراقبت سالمت است. منطبق بر در راستاي راهنما هاي كشوري ( در منابع شفاف يا ي كشوري 2.1.2 صورت وجود( هستند. براي مقايسه موجود است. بر اساس نيازها و منابع بيمارستانی بومی سازي ي موجود 2.1.3 شده اند. ي مورد استفاده مبتنی بر شواهد می باشند. ي موجود 2.1.4 در طی 5 سال اخير بازنگري و به روز شده اند. ي موجود 2.1.5 راهنماي هاي احتياطات استاندارد تدوين و منتشر شده اند. بهداشت دست شامل: 2.2 2.2.1 استفاده از وسايل حفاظت فردي به منظور اجتناب از تماس مستقيم محافظت نشده با خون مايعات بدن بيماران. تميزي ضد عفونی و استريليزاسيون وسايل و تجهيزات با قابليت استفاده مجدد 15. پيش گيري و مديريت جراحات ناشی از ابزار و وسايل تيز و برنده. مديريت دفع پسماندها. 16 الندري و تميزي و بهداشت محيط 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 8 15 مورد انتظار است که در "راهنماي وسايل و تجهيزات با قابليت استفاده مجدد " در خصوص عدم فرآوری مجدد تجهیزات و وسایل یک بار مصرف توصیه شده باشد. 16 واژه" تمیزی محیطی" به تمیزی کلی سطوح محیطی و رعایت بهداشت و تمیزی در بیمارستان اشاره می شود. که در واقع رفع فیزیکی موارد معدنی نظیر گرد و غبار و خاک است که باعث قسمت اعظم میکروارگانیسم ها نیز می شود. آب گرم و پودر شوینده معموال برای رفع تمامی آلودگی های معدنی کفایت می کند. ممکن است برای استفاده از مواد ضد عفونی سناریوهای بالینی اختصاصی مورد نیاز باشد منجمله برای اندیکاسیون های استفاده از مواد ضد عفونی کننده محیطی بایستی در به طور شفاف تعیین شده باشد.

تزريقات ايمن 2.2.7 17 آداب سرفه تنفسی 2.2.8 ي مرتبط به نحوه بكارگيري احتياطات ايزوالسيون تدوين و منتشر شده است. شامل: احتياطات تماسی 2.3 2.3.1 احتياطات قطره اي 2.3.2 احتياطات هوابرد تنفسی 2.3.3 ي مرتبط به پيش گيري از عفونت هاي ناشي از بكارگيري ابزار وسايل و عفونت هاي عفونت هاي موضع جراحی اختصاصي موضعي 18 شامل: 2.4 2.4.1 عفونت هاي جريان خون 2.4.2 عفونت هاي سيستم ادراري 2.4.3 عفونت هاي سيستم تحتانی ريوي 2.4.4 عفونت هاي سيستم 19 گوارشی 2.4.5 ي مصرف منطقي آنتي بيوتيک ها 21 2.5 راهنما برنامه توليت آنتی بيوتيکی 2.5.1 دستورالعمل پروفيالكسی آنتی بيوتيکی 22 در اعمال جراحی 2.5.2 دستورالعمل مصرف آنتی بيوتيك ها براي سندروم هاي 2.5.3 17 Respiratory hygiene 18 19 21 22 ی پیشگیری از عفونت های موضعی تکنیک های آسپتیک مدیریت وسایل و تجهیزات وجوه ایمنی غذایی در بیمارستان این فعالیت بایستی همگام با برنامه مصرف منطقی داروها اجرا شود. مشتمل بر مامایی و زنان. 9

اصلی عفونی خط مشی ممنوعيت مصرف داروهاي ضد 23 ميکروبی. 2.5.4 23 داروهای ضد میکروبی خاصی ممکن است موضوع ممنوعیت باشند: 1( ممکن است آخرین رده داروهای موثر در قبال عفونت های مقاوم باشند. 2( این داروها ممکن است با اثر بخشی مشابه درمانی بیشتر از استاندارد سمی باشند. 3( نسبت به داروهای قابل مقایسه ممکن است اطالعات بالینی کمتری درخصوص کارآیی آنان در دسترس باشد. 4( این داروها عموما علیرغم داشتن اثر بخشی مشابه درمانی هزینه باالتری دارند. 10

منابع انساني 3 آموزش پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستانی) )IPC براي تمامي كار كنان خدمات سالمت به صورت منظم و دوره اي ارائه مي شود. ارائه آموزش توجيهی دوره پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستانی براي تمامی كاركنان خدمات سالمت 24 جديداالستخدام. ارائه آموزش پايه پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستانی به صورت دوره اي 25 براي تمامی كار كنان خدمات سالمت تيم پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستانی در هماهنگی و ارائه آموزش مشاركت فعال 26 دارد. كوريکولوم مواد آموزشی برنامه آموزشی و گزارشات آموزشی كوريکولوم مواد آموزشی برنامه آموزشی گزارشات آموزشی و گواهينامه ها كوريکولوم مواد آموزشی برنامه آموزشی و گزارشات آموزشی 3.1 3.1.2 3.1.2 3.1.3 براي افراد حرفه اي ( تيم هاي فني( پيشگيري و كنترل عفونت منظم و دوره اي ارائه مي شود. افراد حرفه ای پيشگيري و كنترل عفونت آموزش تخصصی دوره هاي آموزشي پيشرفته وتخصصي به صورت كوريکولوم مواد آموزشی برنامه آموزشی و گزارشات آموزشی كوريکولوم مواد آموزشی برنامه آموزشی و گزارشات آموزشی )IPC) را دريافت 27 می نمايند. افراد حرفه اي پيشگيري و كنترل عفونت به صورت منظم و دوره اي آموزش می 28 بينند. امکان دسترسی به مطالب بازنگري و به روز شده براي تمامی اعضاي تيم هاي فنی پيشگيري و كنترل عفونت 3.2 3.2.1 3.1.2 3.2.3 24 دوره آموزش توجیهی برای کلیه کارکنان خدمات سالمت )به عنوان مثال پزشکان پرستاران دندانپزشکان دستیاران پزشکی و غیره( آزمایشگاه و سایر کارکنان خدمات سالمت)کادر کاخداری( که در مراقبت بیمار در تمامی سطوح دخیل هستند و بایستی پروسیجرهای بالینی را به نحوی ارائه نمایند که ازخطر سرایت عفونت به خودشان بیماران جامعه و محیط را به حداقل برسانند. 25 آموزش منظم دوره ای برای کلیه کارکنان خدمات سالمت )به عنوان مثال پزشکان پرستاران دندانپزشکان دستیاران پزشکی و غیره( آزمایشگاه و سایر کارکنان خدمات سالمت)کادر کاخداری( که در مراقبت بیمار در تمامی سطوح دخیل هستند و بایستی پروسیجرهای بالینی را به نحوی ارائه نمایند که خطر سرایت عفونت را به حداقل برسانند. 26 ارائه آموزش با هماهنگی و مشارکت تیم پیشگیری و کنترل عفونت و با استفاده از روش های جدید اموزش بزرگساالن انجام می شود. تدوین محتوای آموزش با تیم پیشگیری و کنترل عفونت است. 27 جهت پزشکان و پرستاران و سایر افراد حرفه ای که اعضای تیم پیشگیری و کنترل عفونت می باشند آموزش تخصصی در زمینه پیشگیری و کنترل عفونت ارائه می شود. دانش و مهارت تیم پیشگیری و کنترل عفونت بایستی حداقل شامل اصول کلی و پایه پیشگیری و کنترل عفونت نظام مراقبت عفونت ها مدیریت طغیان ها و پایش خدمات بالینی باشد. 28 آموزش تخصصی براي افراد حرفه اي پيشگيري و كنترل عفونت شامل هم آموزش هايی است كه جهت به روز رسانی دانش و مهارت كاركنان ارائه می شود و هم آموزش هاي پيشرفته. 11

29 وجود دارد. برنامه ارتقاء و توسعه شغلی و حرفه اي براي تيم 3.2.4 تخصصی( IPC ) موجود است. 3.3 شاخص هاي نيروي انساني حفظ شده است. مطابق با استانداردهاي كشوري نسبت مطلوب نيروي گزارشات منابع انسانی نسبت را بنويسيد 3.3.1 انسانی براي تيم پيشگيري و كنترل عفونت ( )IPC حفظ 30 شده است. تيم پيشگيري و كنترل عفونت ( )IPC شامل پزشك و گزارشات منابع انسانی 3.3.2 پرستار است. نسبت مطلوب نيروي انسانی در بخش هاي ويژه مطابق با گزارشات منابع انسانی 3.3.3 استانداردهاي كشوري تامين شده است. 3.4 پيش گيري و پايش خطرات بيولوژيک شغلي كاركنان خدمات سالمت جهت پيش گيري از مواجهات زير مواد آموزشی سوابق آموزشی 3.4.1 پوستی با خون و مايعات بدن بيماران آموزش 31 ديده اند. سيستم هاي فعال جهت اجتناب ازحوادث ناشی از سرسوزن استانداردها و يا مشاهده شده 3.4.2 و وسايل تيز و برنده و مواجهات زير پوستی با خون و مايعات بدن بيماران موجود 32 است. پايش و مديريت )به عنوان مثال پروفيالكسی و درمان ) استانداردها فرم هاي گزارش 3.4.3 حوادث ناشی از سرسوزن و وسايل تيز و برنده در بين 33 كاركنان خدمات سالمت تضمين شده است. براي شناسايی سريع ايزوالسيون ( به عنوان مثال استانداردها فرم هاي گزارش 3.4.4 جداسازي در فضاي ايزوله با تهويه با كيفيت عالی( و درمان بيماران مبتال به سل ريوي سيستم هاي فعالی در بيمارستان برقرار است. 29 آموزش های دوره ای توسط مدیریت حمایت می شود. به عنوان مثال کارکنان برای حضور در دوره های آموزشی از ماموریت )ساعتی یا روزانه( استفاده می نمایند. 30 شاخص نیروی انسانی به تعداد تخت ها یا پذیرش ها و یا شاخص مرتبط به بار کاری. شاخص شناخته شده ای که توسط مطالعه SENIC ارائه گردیده که در حال حاضر هم عموما به عنوان استاندارد در نظر گرفته می شود )1( فرد حرفه ای IPC به نسبت هر 250 تخت است. نسبت های 1 به 100 یا 80 تخت نیز شاخص هایی است که توسط چند کشور در جهان معرفی و ارائه شده اند. 31 این اموزش ها بایستی برای بیماران و مالقات کنندگان ارائه شود. 32 برای مثال: ظروف ایمن Boxes( ( Safety دستکش و سایر وسایل حفاظت فردی. 33 وجود مکانیسم هایی برای گزارش جراحات ناشی از وسایل تیز و برنده پروفیالکسی بعد از مواجهه و گزارشات ذیربط. 12

كاركنان خدمات سالمت در ارتباط با موازين پيشگيري و مواد آموزشی سوابق آموزشی 3.4.5 كنترل عفونت و احتياطات الزامی در خصوص موارد مبتال به سل ريوي مقاوم چند دارويی 34 آموزش داده می شوند. پايش و مديريت موارد احتمالی مبتاليان به سل ريوي در استانداردها فرم هاي گزارش 3.4.6 بين كاركنان خدمات سالمت سازمان دهی شده اند. ساير خطرات بيولوژيك شغلی يا موارد جديد به صورت هر گونه گزارش 3.4.7 منظم ارزيابی و خطرات تعيين می شوند. 36 برنامه ايمن سازي و واكسيناسيون كاركنان خدمات سالمت شامل اجرا شده است: خط مشی واكسيناسيون بر عليه هپاتيت B. 37 برنامه گزارشات و سطح پوشش 3.5 3.5.1 خط مشی واكسيناسيون بر عليه آنفلونزا. خط مشی واكسيناسيون بر عليه سرخجه. برنامه گزارشات و سطح پوشش برنامه گزارشات و سطح پوشش 3.5.2 3.5.3 TB(MDR) با تاکید خاص بر پاتوژن های عامل اپیدمی ها. نظیر بیماری های حاد تنفسی. هدف مطلوب ایمن سازی 100 درصد کارکنان خدمات سالمت است. 13 34 36 37

4 نظام مراقبت عفونت هاي ناشي از خدمات سالمت 4.1 تشكيالت نظام مراقبت نظام مراقبت به عنوان جزء اساسی برنامه پيشگيري و كنترل برنامه مکتوب 4.1.1 عفونت در حال اجرا است. فرد حرفه اي مسئول فعاليت هاي نظام مراقبت در زمينه گواهينامه ها گزارشات آموزش 4.1.2 اپيدميولوژي مقدماتی نظام مراقبت و موازين پيشگيري و كنترل عفونت آموزش ديده است. تيم پيشگيري و كنترل عفونت براي انجام فعاليت هاي نظام 4.1.3 مراقبت داراي زمان كافی می باشند. 38 ا هداف نظام مراقبت تعريف شده است و در راستاي اهداف كشوري مي باشد و شامل: مستندات بيمارستان توصيف وضعيت عفونت هاي ناشی از خدمات مراقبت سالمت ( به عنوان مثال: نرخ شيوع بروز نوع اتيولوژي شدت وبار بيماري(. مستندات بيمارستان شناسايی جمعيت پر خطر مداخالت و مواجهات. 4.2 4.2.1 4.2.2 شناسايی سريع طغيان ها. مستندات بيمارستان 4.2.3 ارزيابی تاثير مداخالت مستندات بيمارستان 4.2.4 بر اساس دامنه وگستره خدمات مراقبت اولويت هاي نظام مراقبت تعريف شده و شامل: مستندات بيمارستانی عفونت هاي مستعد ايجاد اپيدمی 4.3 4.3.1 عفونت در جمعيت هاي آسيب پذير) مانند: نوزادان سوختگی بيماران بستري در بخشICU و بيماران ايمنوساپرسيو(. عفونت هايی كه ممکن است منجر به پيامدهاي شديد شوند. عفونت هايی كه در اثر پاتوژن PDR 42 XDR 40 هاي MDR PDR 44 ايجاد شده است. مستندات بيمارستانی مستندات بيمارستانی مستندات بيمارستانی 4.3.2 4.3.3 4.3.4 14 38 وقت صرف شده برای انجام فعاليت هاي نظام مراقبت نبايستی بيش از 30 درصد كل وقت كاري باشد. 40 عدم حساسیت اکتسابی به حداقل یک دارو در تعداد )3( یا بیشتر گروه ه یا ضد میکروبی

عفونت هاي ناشی از ابزار وسايل و ملزومات و تها جمی مستندات بيمارستانی 4.3.5 يا پروسيجر هاي اختصاصی)مانند وسايل داخل عروقی جراحی و..( عفونت هايی كه ممکن است بر كاركنان خدمات سالمت در مستندات بيمارستانی 4.3.6 آزمايشگاه خدمات بالينی و ساير واحد ها تاثير بگذارد. عفونت هايی كه در جامعه تظاهر می كنند ليکن ناشی از مستندات بيمارستانی 4.3.7 45 خدمات سالمت می باشند. 4.4 روش هاي مراقبت تعريف شده و شامل موارد ذيل است: 46 روش هاي فعال جمع آوري داده. و گزارشات نظام مراقبت 4.4.1 تعاريف استاندارد عفونت ها بکار گرفته می شود. مستندات بيمارستانی 4.4.2 تعاريف و تکنيك هاي استاندارد شده جمع آوري داده براي مستندات بيمارستانی 4.4.3 تعيين مخرج كسر بکار می رود. سيستم براي ارزشيابی اثر بخشی نظام مراقبت عفونت ه يا گزارش ارزشيابی 4.4.4 ناشی از خدمات مراقبت سالمت موجود و فعال است. اطالعات تجزيه و تحليل شده و نتايج به تمامي گرو ه هاي ذينفع اطالع رساني مي شود. نرخ عفونت ه يا مراقبت به صورت منظم تعيين ناشی از خدمات مراقبت سالمت در نظام 47 می شود. روند عفونت هاي ناشی از خدمات مراقبت سالمت كه مشکالت را شناسايی و راهکارها را پيشنهادي می نمايد به صورت منظم آناليز 48 می شود. آناليز مقاومت دارويی ميکروبی به صورت منظم اجرا شده 47 است. گزارشات تهيه شده شامل نتايج آناليز پيشنهادات و راهکارها می باشد. اطالعات به روز موجود است و توسط تمامی بخش هاي گزارشات گزارشات گزارشات گزارشات ليست اطالعات منتشر شده بولتن ها 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5 42 عدم حساسیت به حداقل یک دارو درتمامی رده ها یا تعداد )2( یا کمتری از گروه ه یا ضد میکروبی 44 عدم حساسیت به تمامی داروها در تمام گروه ه یا ضد میکروبی 45 ضروری است نظام مراقبت برای پایش بیماران بعد از ترخیص فعال شود. 46 حداقل بیمار)مورد( یابی هفتگی در بین گروه های در معرض خطر از طریق بررسی پرونده های پزشکی و داده های آزمایشگاهی 47 حداقل برای حداقل مجموعه شاخص های نظام مراقبت 48 حداقل سالیانه 15

درگير در نظام مراقبت شناخته شده است. و مجالت و 16

پشتيباني آزمايشگاه ميكروبيولوژي 5 خدمات ايمن و با كيفيت مطلوب آزمايشگاه ميكروبيولوژي بيمارستان به خدمات آزمايشگاه ميکروبيولوژي دسترسی 49 دارد. متخصصين آزمايشگاه در ميکروبيولوژي بالينی آموزش ديده اند. فعاليت هاي ميکروبيولوژي به صورت دوره اي با كنترل كيفی داخلی ارزشيابی می شود. آزمايشگاه حداقل يك بار در سال در كنترل كيفی خارجی شركت می كند. استانداردهاي ايمنی زيستی آزمايشگاه اجرا شده است. موجود است. بازديد از آزمايشگاه گواهينامه ها گزارشات آموزشی گزارشات كنترل كيفی در مورد شناسايی و تست حساسيت گزارش آزمايشگاه مرجع استانداردها 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 تعامالت و ارتباطات بين فعاليت هاي پيشگيري و كنترل عفونت و آزمايشگاه ميكروبيولوژي موجود است. برنامه پیشگیری و کنترل عفونت فعاليت هاي ذيربط برنامه را به آزمايشگاه ميکروبيولوژي ارتباط می دهد. داده هاي ميکروبيولوژي در مورد عوامل عفونت هاي ناشی گزارشات از خدمات مراقبت سالمت براي فعاليت هاي پيشگيري و كنترل عفونت و نظام مراقبت در دسترس است. گزارشات داده براي فعاليت هاي پيشگيري و كنترل عفونت الگوهاي حساسيت ميکروبی عوامل اتيولوژيك مرتبط. 5.2 5.2.1 5.2.1 5.2.2 است. بیمارستان داراي ظرفیت 50 شناسايي بیشترين پاتوژن هاي مرتبط به پیشگیری و کنترل عفونت گزارشات تعيين باكتري هاي هوازي تا سطح گونه در كشت خون و مواضع استريل. عوامل ويروسی. 51 گزارشات 5.3 5.3.1 5.3.2 17 49 50 51 آزمایشگاه بالینی میکروبیولوژی یا یک ارائه کننده خارجی جهت حمایت میکروبیولوژی در دسترس است. توسط آزمایشگاه خود بیمارستان و یا آزمایشگاه خارج از بیمارستان هپاتیت HIV آدنوویروس انفوالنزا روتاویروس و...

مايکوباكتريوم توبركولوزيس گزارشات 5.3.3 تمامی انواع كانديدا گزارشات 5.3.4 بيمارستان توانايي شناسايي حساسيت ضد ميكروبي پاتوژن هاي جدا سازي شده را دارد گزارشات الگوهاي حساسيت شايع ترين عوامل عفونت ه يا ناشی از خدمات مراقبت سالمت گزارشات استافيلوكوكوس طاليی مقاوم به متی سيلين( MRSA ) شامل : 5.4 5.4.1 5.4.2 انتروكوكوس مقاوم به وانكومايسين( VRE ) گزارشات 5.4.3 52 ميکروارگانيسم هاي مولدESBLs گزارشات 5.4.4 ميکروارگانيسم هاي مقاوم به كربا گزارشات 53 پنم 5.4.5 تكنيک و روش هاي اجرايي استاندارد كه جهت جمع آوري و انتقال نمونه ها استفاده مي شود: انديکاسيون ها و تکنيك هاي جمع آوري نمونه استاندارد شده و براي متخصصين بالينی شناخته شده است. راهنماي جمع آوري نمونه ونحوه انتقال آن حداقل هر 5 سال يك بار به روز شده است. 5.5 5.5.1 5.5.2 52Extended-Spectrum β-lactamases (ESBLs) Carbapenem resistant microorganisms 53 18

محيط 6 6.1 آب مصرفي 54 آب آشاميدنی ايمن موجود است. گزارشات آزمايشگاه 6.1.1 آب آشاميدنی به صورت دائم در دسترس است. 6.1.2 6.2 امكانات تسهيالت جهت رعايت بهداشت دست دسترسی به امکانات تسهيالت ضروري براي رعايت مشاهده مستقيم 6.2.1 بهداشت دست همراه با آب جاري در بالين بيمار فراهم است. دسترسی به ديسپنسر حاوي محلول ضد عفونی با پايه مشاهده مستقيم 6.2.2 الکلی براي رعايت بهداشت دست در بالين بيمار فراهم است. دسترسی به صابون براي رعايت بهداشت دست در بالين مشاهده مستقيم 6.2.3 بيمار فراهم است. دسترسی به حوله براي رعايت بهداشت دست در بالين مشاهده مستقيم 6.2.4 بيمار فراهم است. 6.3 تهويه محيطي تهويه محيطی مطلوب در فضاي ارائه مراقبت خدمات مشاهده مستقيم 6.3.1 بالينی به بيماران به صورت دائم 55 وجود دارد. دسترسی به ديسپنسر ضد عفونی با پايه الکلی براي گزارشات نگهداشت 6.3.2 رعايت بهداشت دست در بالين بيمار فراهم است. 19 54 55 ممکن است آب موجود برای تمامی موارد مصرف و یا برخی از بیماران ایمن نباشد و نیاز به اجرای مراحلی برای فرآوری باشد. تهویه طبیعی برای کنترل عفونت در مجموعه های درمانی. مراجعه به سایت: http:www.who.intwater_sanitation_healthpublicationsnatural_ventilationen

پذيرش استقرار بيمار در بخش ه يا بستري: 6.4 خط مشی ها براي بستری بیمار در بیمارستان تحت خط مشی ها 6.4.1 احتياطات ايزوالسيون تعريف شده است. خط مشی ها براي بستری وچگونگی جریان عبوري) تردد( خط مشی ها 6.4.2 بیماران در بیمارستان تعريف شده است. 6.5 مديريت پسماند هاي پزشكي خط مشی هاي تفکيك پسماند هاي پزشکی تعريف شده خط مشی ها 6.5.1 است. خط مشی هاي انتقال پسماند هاي پزشکی تعريف شده خط مشی ها 6.5.2 است. خط مشی هاي مقصد نهايی پسماند هاي پزشکی تعريف خط مشی ها 6.5.3 شده است. افراد حرفه اي كه در مديريت پسماند هاي پزشکی دخالت گزارشات آموزشی 6.5.4 دارند به صورت دوره اي آموزش می بينند. 6.6 ساير الزامات بهداشتي خط مشی هاي شرايط انبارداري ملزومات پزشکی تعريف خط مشی ها 6.6.1 شده 56 است. در صورتی كه بازسازي تعميرات در نواحی مهم 6.6.2 بيمارستانی داراي فعاليت هاي بالينی صورت می گيرد تيم پيشگيري و كنترل عفونت حضور و نظارت دارد. احتياطات در طی كار ساخت و ساز و نوسازي به منظور 6.6.3 اجتناب از عوارض عفونی در افراد شاغل در بيمارستان رعايت می شود. 56 ساخت و ساز در حال انجام در بیمارستان ها بایستی با رعایت مطلوب موازین آلودهزدایی توام باشد به ویژه اگر تاثیرگذار بر بیماران بستری در بخش های سوحتگی ویژهو ایمنوساپرسیو و یا اتاق عمل باشد. 20

پايش و ارزشيابي 7 7 1. چارچوب پايش و ارزشيابي تعيين شده است. اهداف كلی و جزيی و عملياتی طرح پایش و ارزشیابي به طرح ها 7.1.1 طرزشفاف تعريف شده است. ابزار ها براي جمع آوري اطالعات مورد نياز براي پايش و ابزارها 7.1.2 ارزشيابی به روش سيستمی توليد شده است. فعاليت هاي پايش و ارزشيابی بيمارستانی در راستاي 7.1.2 فعاليت هاي پايش و ارزشيابی كشوري است اطالعات جمع آوري شده به صورت منظم آناليز شده و 7.1.3 براي مديريت روزانه استفاده می شوند. شاخص هاي پايش و ارزشيابي معين شده اند و مورد استفاده قرار مي گيرند. گزارشات شاخص ها در طی زمان قابل مقايسه هستند. 7.2 7.2.1 شاخص ها وابسته به اهداف برنامه پيشگيري و كنترل برنامه كاري 7.2.2 عفونت می باشند. تعدادي شاخص هاي كليدي كشوري جهت مقايسه 7.2.3 بيمارستان ها با هم وجود دارد. شاخص هاي الزامی شامل شاخص هاي فرآيندي و پيامدي ليست شاخص ها 7.2.4 می باشند. 7 3. گزارش دهي داده هاي پايش و ارزشيابي. با توجه به استراتژي و اهداف برنامه پيشگيري و كنترل گزارشات 7.3.1 عفونت و تاثيرفعاليت هاي پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستان به صورت منظم در خصوص گزارش می دهد. 21

برنامه كاري عملکرد برنامه هاي پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستان در فرهنگ سازمانی بدون سرزنش ارزشيابی می شود. 57 ارتباط با سالمت همگاني و ساير خدمات 7.3.2 8 ارتباطات بين بيمارستان و ساير خدمات خارجي ايجاد شده است. ارتباطات بين بيمارستان و ساير خدمات در خارج بيمارستان 58 ايجاد شده است. ارتباطات با ساير خدمات ارائه كننده سالمت برقرار شده 59 است. ارتباطات با ساير خدمات مرتبط به خدمات سالمت و پاسخدهی به موارد اورژانس برقرار شده است. 60 8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.2 رويدادهاي مورد عالقه در ارتباطات سالمت همگاني و HCF شامل : طغيان ها 8.2.1 مواجهه با پاتوژن هاي جديد 8.2.2 الگوي مهم از مقاومت ميکروبی 8.2.3 خوشه گروه غير معمول يك بيماري در بين كاركنان 8.2.4 خدمات سالمت ارتباط با ساير برنامه ها خدمات فعال در سطح بيمارستاني برقرار شده است. پيشگيري و مهار مقاومت ميکروبی داروهاي ميکروبی برنامه توبركولوزيس 8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 برنامه HIV 57 فرهنگ سازمانی که در صورت وقوع خطا و وقایع ناخواسته انگشت اتهام و سرزنش به سمت افراد گرفته نمی شود و در ابتدا با نگرش سیستمی موارد مبتنی بر سیستم بررسی می شود. در صورت بروز هر گونه قصور و اهمال مسئولیت و پاسخگویی فردی در نظر گرفته می شود. 58 مراقبت و پاسخگویی به موارد اضطراری سالمت همگانی ناشی از بیماری های واگیر هماهنگ شده است. برنامه پیشگیری و کنترل عفونت بایستی جزء اساسی طرح آمادگی مواجهه با موارد اضطراری بیماری های واگیر باشد. 59 به عنوان مثال خدمات پزشکی اورژانس و فوریت ها 60 پشتیبانی فناوری اطالعات نقلیه حراست و غیره 22

ساير برنامه هاي سالمت همگانی مرتبط به بيماري هاي واگير خدمات آزمايشگاه سالمت حرفه اي كيفيت خدمات سالمت ايمنی بيمار و يا حقوق بيمار مديريت دفع پسماندها و ساير خدمات محيطی هماهنگی با مديريت تداركات ملزومات و وسايل و تجهيزات پزشکی مرتبط به پيشگيري و كنترل عفونت در بيمارستان 8.3.4 8.3.5 8.3.6 8.3.7 8.3.8 8.3.9 23